Manejo y tratamiento de los aneurismas aórticos abdominales
La enfermedad aneurismática se define como una debilidad en la pared de una arteria que la hace más susceptible a la ruptura, que con bastante frecuencia es catastrófica, así como un nido para eventos tromboembólicos arteriales. Algunas personas notables en la historia, como Albert Einstein, Lucille Ball, George C. Scott y Rodney Dangerfield, murieron a consecuencia de un aneurisma aórtico abdominal roto y sus complicaciones secundarias. Inicialmente, no había mucho que ofrecer quirúrgicamente a estos pacientes con estas condiciones letales. Sin embargo, con los avances de la cirugía vascular, la reparación quirúrgica abierta fue una opción viable y salvó muchas vidas con este régimen de tratamiento. Sin embargo, debido a la magnitud de la cirugía, el curso perioperatorio prolongado y complicado, fue toda una travesía para una población de edad avanzada que puede tener otros problemas médicos. Desde entonces y con el desarrollo de los procedimientos endovasculares, el tratamiento del aneurisma de aorta abdominal ha cambiado hacia procedimientos menos invasivos.
Tamizaje:
El Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. recomienda un ultrasonido de tamizaje para el aneurisma de la aorta abdominal, único, en hombres de 65 a 75 años con antecedentes de tabaquismo. No está claro si la detección es útil en mujeres de 65 a 75 años con antecedente de tabaquismo y recomiendan no realizar la detección en mujeres nunca fumadoras.
Se debe repetir el ultrasonido en pacientes con un tamaño aórtico superior a 3.0 cm. En estos pacientes si el tamaño aórtico está entre 3-3.9 cm se debe repetir la ecografía cada 3 años. Si está entre 4.0- 4.4 cada 2 años y si entre 4.5- 5.4 cm cada año. Si mide más de 5.4 cm, se debe tomar en consideración realizar una reparación electiva.
Factores de riesgo:
Diagnóstico:
Examen físico:
Un examen abdominal completo puede diagnosticar la presencia de una masa abdominal pulsátil que puede representar un AAA en crecimiento. La presencia de un soplo abdominal puede sugerir un flujo turbulento que puede ocurrir con la presencia de un aneurisma. La presencia de masas poplíteas pulsátiles bilaterales puede no diagnosticar directamente un AAA, pero la presencia de aneurismas de la arteria poplítea bilateral puede sugerir una mayor incidencia de AAA. La presencia de dolor abdominal y de espalda intenso, dolor en el flanco y equimosis abdominal puede sugerir un AAA roto o con fugas.
Ultrasonido abdominal:
Esta modalidad se ha convertido en el estudio de tamizaje inicial estñandar. No es invasivo, no expone al paciente a radiación y puede ser una herramienta de evaluación en la vigilancia del AAA. Algunas limitaciones pueden ser hábito corporal y la presencia de gases intestinales. El ultrasonido abdominal también se puede utilizar en una situación de emergencia para determinar la presencia de líquido libre que pueda sugerir un AAA roto o con fugas.
Tomografía computarizada abdominal:
Una tomografía computarizada abdominal puede ser muy útil para planificar la reparación del AAA. Para determinar qué pacientes son apropiados para la reparación endovascular frente a la reparación abierta. Esto puede basarse en la longitud del cuello aórtico, la angulación o la tortuosidad de las arterias ilíacas. Es importante determinar si es factible realizar una reparación endovascular en lugar de a una reparación abierta. También es bastante útil para determinar la presencia de anomalías venosas que podrían tener implicaciones terribles si no se determinan antes de una reparación quirúrgica abierta. Una tomografía computarizada abdominal también puede determinar la presencia de un AAA roto o con fugas por la presencia de sangre retroperitoneal o hemorragia intraperitoneal. Pero desde el punto de vista logístico, esto impediría que un paciente fuera al quirófano.
Ley SAAVE:
La Ley de Evaluación Muy Eficiente del Aneurisma Aórtico Abdominal (Ley SAAVE): Los pacientes en riesgo que ingresan a Medicare pueden recibir un estudio de detección gratuito único para AAA. La Ley permite la evaluación como parte del "Examen físico de bienvenida a Medicare", conocido oficialmente como Examen físico preventivo inicial. Para estar cubierto por Medicare, el examen AAA debe solicitarse en el momento del examen físico de bienvenida y debe realizarse dentro de un año de la inscripción en Medicare. La detección de AAA para pacientes en riesgo incluye aquellos con antecedentes de tabaquismo, mayores de 60 años, antecedentes familiares de AAA, hipertensión, colesterol elevado, EPOC, enfermedad de las arterias coronarias y CABG anterior.
Opciones de tratamiento:
Las opciones de tratamiento para la reparación de aneurismas de aorta abdominal han cambiado significativamente en las últimas 2 décadas. Hace veinte años, el tratamiento estándar del aneurisma de aorta abdominal era la reparación abierta con sus riesgos y complicaciones perioperatorias inherentes. Con esa modalidad de tratamiento, siempre había un grupo de pacientes considerados como demasiado frágiles con otras comorbilidades y problemas médicos para someterse a una cirugía de esa magnitud. En ese momento no había mucho que ofrecerles. Sin embargo, con la llegada de los procedimientos endovasculares y el uso de injertos de stent aórtico, estos pacientes tienen opciones en un procedimiento que ahora se puede realizar con anestesia local y sedación intravenosa, con la posibilidad de alta dentro de las 24 horas. Ahora que los injertos de stent aórtico se han convertido en el estándar para el tratamiento de estos pacientes.
Comparación de reparación abierta con injerto contra injertos de stent. El injerto de stent se puede realizar con anestesia local y sedación intravenosa. Se cuenta con equipo quirúrgico y de instrumentación listo y disponible si no se puede colocar un injerto de stent y es necesario un procedimiento abierto. En cuanto a la estancia en el hospital, el paciente promedio con injerto de stent está en el hospital durante 24 a 48 horas en comparación con la estancia de reparación abierta de aneurisma de 5 a 7 días.
