Lesión vascular en traumatismo ortopédico

• La lesión vascular en el traumatismo ortopédico es un desafío. El riesgo para la vida y las extremidades puede ser alto. Los signos clínicos iniciales pueden ser sutiles.
• La incidencia de lesiones vasculares en traumatismos ortopédicos es del 1.6 % para adultos y 0.6 % para pacientes pediátricos (Análisis del Banco Nacional de Datos de Trauma).
• Los pacientes con lesiones vasculares en las extremidades tienden a ser más jóvenes (edad promedio, 30 años) y con más frecuencia (70%-90%) hombres, aunque esta tendencia tiende a cambiar a pacientes de edad avanzada. Las lesiones vasculares por traumatismo ortopédico cerrado, como fracturas, dislocaciones, contusiones, lesiones por aplastamiento y tracción, representan del 5% al 25% de las lesiones que requieren tratamiento.
• Las arterias femoral o poplítea son las que se lesionan más frecuentemente (50% a 60%), seguidas de la arteria braquial (30%).
  • La anatomía de la extremidad inferior predispone a los vasos femorales y poplíteos a lesionarse en ciertos lugares durante un traumatismo. La arteria poplítea discurre a través de la fosa poplítea y está anclada proximalmente por el hiato aductor y distalmente por el arco del sóleo. Por lo tanto, se observan tasas altas de lesiones vasculares con lesiones específicas de las extremidades inferiores, como fracturas de meseta tibial de alta energía, fracturas femorales distales desplazadas de alta energía a nivel del hiato aductor, fracturas abiertas de fémur, fracturas femorales segmentarias, fracturas flotantes de rodilla y dislocaciones posteriores de rodilla.
• En general, lograr la estabilización ósea facilita mucho la reconstrucción vascular.
• Un factor de riesgo importante para la amputación es la isquemia debida a una lesión vascular, y de manera ideal, la lesión se debe identificarse y tratarse dentro de seis horas para minimizar el daño isquémico al nervio y al músculo.
• La fijación externa suele realizarse de forma rápida; sin embargo, si se prevé algún problema, se puede colocar una derivación vascular antes de la fijación externa para limitar el tiempo de isquemia caliente en la extremidad distal.
• Manejo quirúrgico:
  • Ligadura vascular: la ligadura (arterial o venosa) se tolera mejor con lesión vascular distal o menor. Hay cierto grado de redundancia de la circulación en el antebrazo y la pierna.
  • Derivación vascular: por lo general se usa para arterias y venas más grandes y más proximales, como los vasos femorales, poplíteos y braquiales. La interrupción prolongada del flujo proximal se asocia con una mayor morbilidad debido a una mayor carga de isquemia tisular en comparación con la lesión de vasos más distales. La derivación vascular también puede ser más crucial para las lesiones en las que se ha interrumpido la circulación colateral.
  • Es esencial una evaluación vascular minuciosa; un índice de presión arterial <0.90 es indicativo de un posible compromiso vascular. Los avances en la TC y el ultrasonido dúplex son sensibles y específicos en la detección de lesiones vasculares. Un paciente con pulsos periféricos disminuidos o un ABI (índice tobillo-brazo) inferior a 0.9 debe someterse a un estudio de imagen, por lo general una arteriografía, ultrasonido dúplex o angiografía por TC (CTA) para documentar la presencia y ubicación de una posible lesión vascular.
  • La reparación vascular abierta, como la reparación directa con o sin arteriorrafia, el reemplazo por interposición y el injerto de derivación con una vena autóloga o politetrafluoroetileno, sigue siendo el estándar de atención en el manejo de lesiones vasculares asociadas con traumatismos en las extremidades. Aunque la técnica quirúrgica afecta el resultado, los resultados dependen principalmente de la detección temprana de la lesión vascular seguida de un tratamiento inmediato.
• El trabajo en equipo, la familiaridad con los signos de las lesiones vasculares que con frecuencia son sutiles, un alto índice de sospecha, una comunicación eficaz, el uso apropiado de las modalidades de imagen, un conocimiento sólido de la técnica relevante y la secuencia de las reparaciones quirúrgicas se encuentran entre los factores esenciales que conducirán a un resultado exitoso.

Referencias:

1. Vascular Injury in Orthopedic Trauma. Mavrogenis AF. Orthopedics. 2016 Jul 1;39(4):249-59
2. Vascular injury associated with extremity trauma: initial diagnosis and management. Halvorson JJ.

J Am Acad Orthop Surg. 2011 Aug;19(8):495-504. Review